2025년 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용 신청(하반기)

광양시 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

/ 아동휴대전화

사진

(필수)

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(            )초등학교 /  (       )학년

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주  소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가

인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

[공동육아나눔터 명]

①광영□  ②중마□  ③용강(창덕)□  ④진등(송보5차)□  ⑤서평(덕진봄)□

⑥송보6차□  ⑦오네뜨□   ⑧스위트엠□   ⑨금호□

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(              )        ※ 가능시간 :

이용요금

무료 (*부모 운영위원회 개최 후 변동 가능)

기타

(해당되는 곳에 □)

① 해당 아파트 거주 여부 ( 예□ / 아니오□ ) ※ 중마,금호공동육아나눔터 제외

② 가정유형 ( 맞벌이가정□ / 한부모□ / 비맞벌이□ )

③ 자녀( 1명□ / 2명□ / 3명□ / 4명 이상□ )

④ 최초이용 □

⑤ 학년( 1~2학년□ / 3학년□ / 4학년□ / 5~6학년□ )

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙 및 규정을 준수할 것을 약속하고, 공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다. □

※ 문자서비스(공지사항 등)수신에 동의합니다. □

신청인	아동	서명
	보호자	서명

2025년       월       일

상담자 서명

1. 이용시간 / 요일 / 특이사항

요일	시간 (등원시간 ~ 하원시간)	특이사항
월	: ～ :
화	: ～ :
수	: ～ :
목	: ～ :
금	: ～ :

2. 이용아동에 대한 특이사항(돌봄교사가 참고할 사항 및 전달사항)

3. 이용방법

- 평일(월~금) 돌봄서비스를 원하는 요일과 시간대에 이용할 수 있습니다.

학기 중 13:00~19:00 / 겨울방학 09:00~18:00

- 돌봄서비스는 아동이 공동육아나눔터에 안전하게 입실한 후부터 시작합니다.

- 보호자와 함께 귀가하는 아동은 귀가 시 보호자 외에 다른 사람에게 인계할 때는 반드시 사전연락 바랍니다.

* 자율 귀가 아동 제외

- 퇴실 이후에 일어나는 사고에 대해서는 책임을 지지 않습니다.

- 발열·호흡기 증상 등 전염병 질환 의심 아동 및 보호자에 대해 출입이 제한됩니다.

보호자 :                   (서명)

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

공동육아나눔터 돌봄서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 공동육아나눔터, 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일
	확인서류	맞벌이가정 취업 확인서류 등
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ③ 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

2025년      월      일

본인         성명                      (서명 또는 인)

(만 14세 미만 아동인 경우)  법정대리인    성명                       (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

광양시가족센터장 귀하

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호:                                      /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게

인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식 :   □ 자율귀가    □ 동행귀가 (동행인 :               )

‧ 귀가방법 :   □ 도보        □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

‧ 귀가요청시간 :　　　　시      분

광양시 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

2025년        월       일

보호자                       (서명)